【診療時間】平日(午前)9:30~13:30(午後)15:00~18:30|土曜日(午前)9:00~14:00
24時間Web簡単ネット予約

電子問診票

  • HOME
  • 電子問診票

電子問診票の入力

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
※必須の項目は必ず入力してください。

お名前(漢字) 
※必須
おなまえ(ふりがな) 
※必須
性別 
※必須
男性女性その他
郵便番号 
※必須
住所 
※必須
メールアドレス 
※必須
携帯番号 
※必須
自宅電話番号 
(当院にご家族がいらっしゃるかの判断に使います)
お仕事・学年
勤務先・学校名
当院を何で知りましたか?
web検索Mapアプリ近所知人紹介看板チラシポスターその他
ご紹介いただいた方がいましたらお名前を教えてください。
同居している、12歳以下のお子さんはいらっしゃいますか?
※必須
はいいいえ
今かかっている病気、治療中の病気、服薬中の病気はありますか? 
※必須
ない糖尿病心臓病高血圧脳疾患気管支・肺疾患肝臓病腎臓病骨粗鬆症慢性関節リウマチアレルギー喘息甲状腺機能異常てんかん副腎皮質機能不全悪性腫瘍自律神経失調症精神疾患結核過敏症その他
妊娠・アレルギー・過敏症など、気を付けること、お薬、食べ物はありますか?具体的に教えてください。(具体的にその他にご入力ください) 
※必須
ない妊娠中妊娠の可能性ありアレルギー・過敏症があるその他
服用中のお薬はありますか? 
※必須
ない糖尿病の薬心臓病の薬血圧の薬脳疾患の薬血液サラサラにする薬骨粗鬆症の薬アレルギーの薬痛み止め、抗生剤睡眠導入剤精神安定剤その他
予約は取っていただきましたか? 
※必須
電話にて予約済み今から電話で予約を取りますEパークにて予約済み今からEパークで予約を取ります
ご予約日 
ご予約済みの方は予約日を入力してください
かかりつけのお医者さんがあればお知らせください
受診の目的を教えてください 
※必須
むし歯歯が欠けた詰め物が取れた歯周病・歯石を取りたい歯並びを治したい検診・クリーニング入れ歯の調子が悪い歯が無い腫れているホワイトニング口臭が気になるその他
その中で早急に解決したいことがありましたら1つ教えてください。
歯科に行かれたことはありますか?
※必須
ないある※転院した来られた理由を教えてください今までので歯科で不満があった(怖がり・治療に不満・説明不足)その他
あなたが治療に求めていることを教えてください。
※必須
丈夫であること(長持ちすること)再発しないこと(むし歯、歯周病などが再発しないこと)美しさ(自然な白い歯、キレイな歯並び)よく噛めること(自分の歯と同じように噛める)安全性(アレルギーがない、体に安全)期限がある(卒業、就職、転居、結婚など)できるだけ早く治したい
抜歯経験はありますか?異常はなかったですか?
経験なし経験あり問題なし経験あり異常あり(その他に具体的に入力してください)その他
※歯並びで困っているところ・気になるところを教えてください
※歯並びを治したい人のみ記入してください。
ガタガタ出っ歯受け口すきっ歯噛みにくいその他
※歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください
※歯並びを治したい人のみ記入してください。
親知らずむし歯歯周病顎関節症その他
※重視していることがありましたら教えてください
※歯並びを治したい人のみ記入してください。
期限がある(卒業・就職・結婚・転居など)なるべく早く目立ちたくない歯を抜きたくない(親知らず以外)仕上がりの質よりも金額の安さその他
※自身の矯正治療はどの程度の期間がかかるとイメージしていますか?
※歯並びを治したい人のみ記入してください。
3か月6ヵ月9か月1年1年半2年2年半3年以上

ご入力ありがとうございました。
〇まず、ご希望をを聞かせていただきます。
〇歯科医師の診断に必要なレントゲン写真、歯周病、むし歯のチェックを行います。
〇歯科医師の診断を行い、必要であれば応急処置を行います。
〇お口の中の現状を見ていただき、状況説明いたします。
〇代表的な治療のパターンをお話しし、ご希望に応じて患者さまと一緒に治療計画をアレンジします。
〇医学的に必要な順番を守り、あなたにとって最善の治療を提案します。